【要点提示】

《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者在治疗过程中，医方对患者病史询问不仔细，对病情变化观察不仔细，无针对性治疗致人死亡，司法实践中应根据医疗事故损害后果中的责任程度和案件实际情况予以赔偿。

【案件索引】

一审：（2015）富民一初字第371号民事判决书。

二审：（2016）云26民终1054号民事判决书。

【案情】

2015年5月2日凌晨5时，患者窦某讯（男、殒年2岁）因发烧一天到广南县人民医院就诊，次日凌晨4时继续打针治疗，5月4日凌晨2时因病情未缓解在医院儿科门诊继续治疗并于当天中午办理住院手续，5月5日上午经治疗无效死亡。2015年10月，原告窦某华、孙某邦以患者在广南县医院持续治疗4天，医院未能确诊病因，患者错过最佳治疗、抢救时间导致死亡，医院存在重大过错并隐匿、篡改病历为由，诉至广南县人民法院，要求医院承担全部责任，赔偿各项经济损失666979.75元。因两原告系广南县人民法院工作人员，文山州中级人民法院指定富宁县人民法院审理此案。审理中，富宁县人民法院于2016年1月委托昆明医科大学司法鉴定中心对窦某讯与广南县人民医院医疗纠纷进行医疗过错鉴定，同年6月，昆明医科大学司法鉴定中心作出昆医大学司法鉴定中心【2016】（临床）鉴字第AC312号《法医临床鉴定意见书》，认定广南县医院对患者窦某讯的医疗行为存在过错，医疗机构的过错与窦某讯的死亡有因果关系，医方应承担主要责任。

【审判】

一审法院经审理认为，一、关于窦某讯的死亡与广南县人民医院的医疗是否错在因果关系及责任承担划分问题。窦某讯因发烧到广南县人民医院治疗，双方医疗服务关系已成立，因医方对患者病史询问不仔细，未对神经系统进行全面检查，对病情变化观察不仔细，故未诊断中枢神经系统感染，也无针对性治疗，病历书写不规范，上述过错与窦某讯的死亡有因果关系，医方应承担主要责任。从被告的医疗过错行为在本次医疗事故损害后果中的责任程度和本案的实际情况来考虑，由被告承担70%的赔偿责任为宜。

二、关于案件赔偿标准和法律适用问题，根据2003年1月6日最高院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》规定，条例施行后发生医疗事故引起的医疗赔偿纠纷诉到法院的，参照条例的有关规定办理，因此本案适用《医疗事故处理条例》，没有规定的项目，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、最高院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款的规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。而医疗损害赔偿属于人身损害赔偿范畴，故在医疗损害赔偿纠纷中，导致受害人死亡的，应当赔偿死亡赔偿金。

三、窦某讯因医疗过错产生的合理损失有：1、死亡赔偿金，死者系城镇户口，按受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，按二十年计算，金额为527460元（26373元／年×20年＝527460元）。2、丧葬费，按医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算，金额为32231.50元（64463元／年÷12个月×6个月＝32231.50元）。3、住院治疗费1237.75元，原告自愿放弃，法院予以支持。上述各项赔偿费用共计559691.50元。4、精神抚慰金按医疗事故发生地居民平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年。综合被告的责任并结合案情，法院酌情支持30000元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《医疗事故处理条例》第四十九条、第五十条、第五十二条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第二十九条之规定，判决：

一、被告广南县人民医院赔偿原告窦某华、孙某邦死亡赔偿金369222元、丧葬费22562.05元、精神损害抚慰金30000元，共计人民币421784.05元。限本判决生效后十日内付清。      

二、驳回原告的其他诉讼请求。

一审判决宣判后，原告以一审法院适用法律错误，处理结果遗漏重要事项为由提起上诉。

二审法院经审理认为，本案经鉴定，广南县人民医院对患者窦某讯的医疗行为存在过错，其过错与死者死亡有因果关系，故应对窦某讯的死亡向两原告承担赔偿责任。鉴定意见中，窦某讯的病情及广南县人民医院的治疗过程表明：脑干脑炎属于病情严重的一种类型，早期病情隐匿，窦某讯是以发热等上呼吸道感染的前驱症状起病，病情发展速度快，死亡率高。因病毒性脑炎初期以普通的上呼吸道感染呈现，医方此时的处理是符合诊疗原则的，但医方存在对窦某讯的病史询问不仔细，未对神经系统进行全面的检查，对患儿的病情变化观察不仔细，因此，未诊断中枢神经系统感染，也无针对性治疗，病历书写不规范，广南县人民医院应对窦某讯的死亡承担主要责任。另外，广南县人民医院认可卢仕翠等无医师资格的7人参与诊疗服务，原告主张其对此也存在过错，也应承担责任，但未提供无医师资格的医务人员参与诊疗行为应认定为《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定的“医务人员有过错”法律依据，且医务人员无资质的行为与窦某讯的死亡是否存在因果关系，在鉴定意见中并未对此进行鉴定。故本院无法确认卢仕翠等7人无资质的行为是否存在过错及其与窦某讯的死亡是否存在因果关系，根据《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。一审法院综合广南县人民医院的具体医疗过错、过错程度及本案的实际情况，酌情认定医疗机构向窦某华、孙某邦承担70％的主要责任并无不当，应予维持。原告在二审中主张广南县医院承担全部赔偿责任与事实不符，法院不予支持。

关于一审法院适用法律是否恰当问题。本院认为，本案发生于2015年，2011年5月24日《最高人民法院关于统一医疗损害案件适用法律的通知》规定，自2011年7月1日起，各级法院所受理的医疗纠纷，不再依照《医疗事故处理条例》处理，统一适用《侵权责任法》，而一审法院在本案中仍然适用《医疗事故处理条例》，属适用法律不当，但因双方当事人就赔偿项目的计算标准均无异议(除精神抚慰金外)，且一审依据窦某华、孙某邦主张的赔偿项目进行的实体处理并无不当，故本院仅对该法律适用予以纠正。对于精神抚慰金问题，目前法律对于精神抚慰金的具体计算标准没有明确的规定，但根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，本案结合广南县人民医院的过错程度、经济能力及本地的平均生活水平，一审法院酌情支持30000元精神损害抚慰金并无不当，应予维持。因此，窦某华、孙某邦主张广南县人民医院应承担106050元精神抚慰金没有事实和法律依据，不予支持。

综上，窦某华、孙某邦的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决事实清楚，但适用法律不当，应予纠正，本案实体处理并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决：驳回上诉，维持原判。

【评析】

本案例有三个问题值得探讨：

一是关于医疗纠纷的举证责任问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第2款第8项规定,因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系，及不存在医疗过错承担举证责任，即举证责任倒置。案例中，原告首先承担初步举证责任，证明其与医疗机构间存在医疗服务合同关系，接受过被告医疗机构的诊断、治疗的事实。而医疗机构主张免责则应当证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系，并证明其医疗行为不存在过错。原告申请进行医疗过错，经鉴定医疗机构错在过错的事实并予以认可，故应承担赔偿责任。

二是医疗纠纷的适用法律问题。医疗损害责任，指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗或护理活动中受到损害，医疗机构应当承担的侵权责任，其所适用的应该是《中华人民共和国侵权责任法》及其相关规定。2011年5月24日《最高人民法院关于统一医疗损害案件适用法律的通知》明确，自2011年7月1日起，各级法院所受理的医疗纠纷，不再依照《医疗事故处理条例》处理，统一适用《侵权责任法》，在司法实践用应避免适用法律不当的情形。案例中，因当前法律对于精神抚慰金的具体计算标准没有明确的规定，实践中应根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，并结合医疗机构的过错程度及本地的平均生活水平作出酌情支持。

三是医疗纠纷的责任承担划分问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。案例中，一审法院综合医疗机构的具体医疗过错、过错程度及案件实情，认定被告承担70％的主要责任符合实际。本案例涉及过错相关度（参与度），该评定关于医疗过错行为导致患者损害的原因力评价，是法院判定医疗机构或者医务人员责任程度的重要依据，故司法实践中应注意把握。